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来院可否状況・安否確認 [AmpiTa]

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患者氏名(*)
来院1.来院済(在院・入院)
2.行けない・行かない
3.移動中
4.予定している／検討中
5.ほか
定期通院1.月水金(1)AM
2.月水金(2)PM
3.月水金(3)夜
4.火木土(1)AM
5.火木土(2)PM
6.火木土(3)夜
7.ほか
診察券ID
電話番号
連絡先
所在情報
自由記載


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