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来院可否状況・安否確認 [AmpiTa]

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患者氏名(*)
来院(*)1.予約どおり来院
2.予約変更希望
3.近医・他院で受診（当院へは来院しない）
4.処方箋（薬・酸素等）のみ希望
5.ほか
予約内容1.定期受診・定期処方
2.初診・新規
3.検査
4.処置
5.知らない・忘れた
6.ほか
生活拠点1.自宅
2.高齢者施設等
3.避難所
4.疎開先（知人宅・親戚宅等）
5.車中泊
6.ほか
診察券ID
連絡先
所在情報
自由記載


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